천식은 사람의 기도와 폐에 영향을 미치는 만성 질환이다. 천식 환자는 기도에 염증이 생기고 점점 좁아져 호흡하기 어려워진다. 천식은 모든 연령대의 사람들에게 영향을 미치며, 대개 유년 시절에 시작된다. 천식을 유발하는 요인으로는 꽃가루, 먼지, 동물의 털과 깃털, COVID-19와 같은 바이러스 감염, 찬 공기 등이 있다. 저평가된 유발요인으로는 웃음, 기침, 일부 약물 등이 있다. 천식 악화를 유발하는 약물에는 비선택적 베타 차단제(예: propranolol, carvedilol, labetalol)와 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)가 있다.
일반적인 천식 증상은 기침, 숨가쁨, 쌕쌕거림(wheezing), 흉부 압박감(chest tightness), 흉통(chest pain) 등이며, 증상은 간헐적으로 나타나며 종종 밤이나 운동 중에 악화되기도 한다. 현재 천식을 완치시키는 치료제는 없지만, 증상과 징후를 모니터링하여 유발요인을 방지하고, 기관지 확장제와 스테로이드와 같은 약물 치료를 사용하여 관리할 수 있다. 기관지 확장제는 폐 근육을 이완시키고 기관지를 열어 공기가 들어갈 수 있는 통로를 넓혀 증상을 완화시켜준다. 반면, 스테로이드는 기관지 내 염증을 줄여 증상을 개선하고 사망으로 이어질 수도 있는 심각한 천식 발작의 위험을 감소시킨다. 천식은 치료하지 않을 경우, 수면 장애, 낮 시간 동안의 피로, 집중력 저하를 일으킬 수 있다. 몇몇 경우는 증상이 너무 심각하여 응급 의료 조치가 필요할 수도 있다.
천식의 직접적인 원인은 없지만, 발병 위험 증가와 관련된 요인들이 있다. 천식에 대한 가족력이 있거나(특히 부모 또는 형제, 자매), 습진이나 비염과 같은 알레르기 질환이 있거나, 천식 유병률이 높은 지역에 거주하거나, 저체중아나 조산아로 태어난 경우, 담배 연기나 기타 대기 오염원에 노출된 경우, 다양한 바이러스성 호흡기 감염에 노출되거나 환경알러젠(environmental allergens)에 노출된 경우, 또는 비만이나 과체중인 경우 천식이 발병할 가능성이 있다. 의료 서비스 제공자는 천식을 진단하기 위해 환자의 병력과 부모님과 형제, 자매의 정보를 검토해야 한다. 또한 증상뿐만 아니라 알레르기, 습진 및 기타 폐질환의 병력도 검토해야 한다. 천식이 의심될 경우, 폐를 통과하는 공기 흐름을 측정하는 폐활량 측정법(spirometry) 검사가 처방된다. 최대 호기 유속 측정기(peak expiratory flow rate; PEFR)는 천식 진단에 흔하게 사용되는 폐활량 측정법이다. PEFR은 빠르게 1회 공기를 불 때 환자의 폐에서 배출되는 공기의 양을 측정한다. 흉부 X-ray, 혈액검사, 피부검사도 천식 진단에 사용될 수 있다.
천식 관리의 목표는 천식 증상이 잘 조절되게 하고, 악화 위험성을 감소시키며 약물로 인한 부작용은 최소화하는 것이다. 천식 증상이 잘 조절되는 사람은 호흡 곤란으로 인한 제약 없이 작장, 학교, 스포츠 등 일상 생활에 참여할 수 있을 것으로 예상된다. 천식 관리에는 네 가지 필수 요소가 있는데, 환자 교육, 유발인자에 대한 노출 최소화, 증상이나 폐 기능의 변화 모니터링, 약물학적 치료이다.
2022 GINA 가이드라인 개정 사항
2022년, 천식 예방 및 관리 부분을 개선하기 위해 GINA 가이드라인이 개정되었다. 개정판에는 흡입용 조절제(inhaled controller)와 완화제(reliever)에 대한 1차 권장 사항 부분이 업데이트되었다. 지난 50년이 넘는 기간 동안 속효성 베타 작용제(short-acting beta-agonists; SABAs)가 천식의 1차 치료제였다. 그러나, SABA는 더 이상 단독치료로 추천되지 않는다. 12세 이상 청소년과 성인 천식 환자에게는 흡입용 스테로이드 제제인(inhaled corticosteroids; ICS)와 formoterol 복합제제가 선호되는 치료(preferred treatment)이다. Formoterol은 지속형 베타 작용제(long-acting beta-agonist; LABA)로, 심박수에 영향을 주지 않고 베타-2 수용체에 작용하여 기관지 평활근을 이완시킨다. Formoterol의 기관지 이완 효과는 치료 용량 흡입 후 수분 이내 나타나며 12시간까지 지속된다. 이번 가이드라인에는 필요시 ICS + formoterol이 SABA 단독요법과 비교하였을 때 천식 악화 위험도를 감소시켰다는 SYGMA 연구 결과가 반영되었다. 이러한 연구 결과는 1차 결과지표(primary endpoint)를 충족시키며, 필요시 budesonide-formoterol 제제가 필요시 SABA 제제보다 천식 증상 조절에 더 우수하다는 것을 입증하였다. (34.4% vs 31.1%)
또한, 2022 GINA 가이드라인에서는 천식 증상 빈도와 유발요인에 따라 치료 계획을 개별화할 것을 권장한다. 천식 증상의 빈도는 얼마나 자주 구조용 흡입기(rescue inhaler)를 사용하는지와 밤에 증상 때문에 잠을 깨는지 여부에 따라 평가된다. 맞춤형 천식 관리는 단계별 방법(step-up)을 사용하여 평가하고 조정되어야 한다. Step 1과 Step 2는 저용량 ICS-formoterol을 사용하고, Step 3는 저용량 ICS-formoterol 유지요법, Step 4는 중간용량 ICS-formoterol 유지요법, Step 5는 Step 4 치료에 지속성 무스카린 작용제를 추가한다. 모든 Step에서 필요시 증상 완화제(reliever)와 매일 사용하는 유지 요법으로 저용량 ICS-formoterol 흡입기가 포함된다. 표1은 ICS 제제와 각 단계에 해당하는 일일 복용량을 보여준다. 모든 환자들은 천식 치료 계획(action plan)과 천식 증상 악화 시 행동 지침을 서면으로 제공받아야 한다.
급성 천식 악화 관리
급성 천식 악화(acute asthma exacerbations)란 환자가 호흡기 증상과 폐 기능이 악화되는 에피소드를 경험할 때를 말한다. 천식을 악화시키는 유발요인은 사람마다 다르며 예측이 불가능하다. 중증도는 다를지라도, 유발요인은 모든 천식 환자에게 심각한 부작용을 초래할 수 있다. 감염, 알레르기 비염, 폐쇄성 수면 무호흡증, 비만, 스트레스, 우을증과 같은 동반질환도 급성 천식 악화를 유발할 수 있다. 응급실 방문이 필요한 징후 및 증상으로는 걷거나 말할 수도 없을 정도의 극심한 호흡 곤란, 일상적인 활동을 완료할 수 없음, 24시간이 지나도 증상이 지속되거나 악화됨, 구조 약물(rescue medications)를 사용해도 증상이 완화되지 않음, 청색 입술과 손톱, PEFR의 최고 기록이 50% 미만인 경우가 있다.
천식 악화 관리에 대하여 의료 제공자에게 가이드를 하기 위해서, 단계적인 접근 방식이 필요하다. 환자가 의료 현장에 있을 때 천식 증상 악화를 확인하는 첫 번째 단계는 환자의 증상과 증상의 중증도 및 위험 요인을 평가하는 것이다. 표 2는 경증, 중등증, 중증의 증상과 생명을 위협하는 악화 사이의 증상을 구분하고 2022 GINA 가이드라인에서 권장하는 증상 관리를 정리한 것이다.
현재 albuterol과 같은 SABA가 가장 일반적으로 처방되는 기관지 확장제이지만, Formoterol도 SABA와 유사한 효능과 안전성을 갖는 것으로 밝혀졌다. 9개의 무작위 시험을 통한 체계적 문헌 고찰 결과 응급실 환경에서 급성 천식 관리를 위해 고용량 formoterol과 SABA를 사용한 결과, 두 그룹 사이에 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났다. 환자의 증상 평가는 약물 투여 후 첫 30~40분 사이에, 마지막 투여 후 60~90분 사이, 치료 종료 시에 이뤄졌다. 또한, 두 환자군 사이에 혈중 칼륨 농도, 심박수, QT 간격, 입원율에 유의미한 차이가 없었다. 체계적 문헌 고찰에서는 급성 천식을 관리하는 데 SABA 또는 고용량 formoterol을 사용하는 것이 적절하다고 제안한다.
초기 치료 후 경증(mild)과 중등증(moderate)의 악화 증상을 겪는 환자는 응급 치료 시설(acute-care facility)로 이송해야 한다. 중증(severe) 또는 생명을 위협할 정도의(life-threatening) 악화 증상을 겪는 환자는 의학적 응급 상황으로 가능한 빨리 응급 치료 시설로 이송되어야 한다. 증상이 악화되거나 중증의 악화 증상이 지속되는 환자는 폐렴, 심부전, 만성폐쇄성폐질환(COPD)과 같은 질환의 진단에 대해서도 평가되어야 한다.
Macrolide계 항생제인 Azithromycin은 대식세포에 작용하여 항염 효과를 갖는 것으로 알려져 있다. Banjanac 연구진은 Azithromycin이 COX 경로를 통해 생성되는 모든 eicosanoids의 합성을 저해한다는 것을 입증했다. 급성 천식 악화에 대한 azithromycin의 효과를 조사한 AZALEA 연구는 경험적 항생제 사용의 이점에 대한 증거가 부족하다는 것을 입증했다. AZALEA 연구는 영국에서 진행된 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 임상 시험(randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial)이었다. 포함기준(Inclusion criteria)은 48시간 이내에 천식 악화 증상을 보인 6개월 이상의 천식 병력이 있는 성인 환자이다. 환자들은 3일 동안 매일 500mg의 azithromycin 또는 위약을 3일 간 투여 받았다. 1차 결과지표는 치료 시작 10일 후 다이어리 카드 증상 점수(diary card symptom score)였다. 평균 증상 점수는 0~6(0=증상 없음~6=심각한 증상)의 척도로 평가되었다. 증상 관찰로 천명음(wheezing), 호흡곤란, 기침이 포함되었다. 1차 결과지표인 천식 증상 점수는 Azithromycin 투여 군에서 악화 시 4.14(1.38), 10일째에 2.09(1.71)였고, 위약 투여 군에서 악화 시 4.18(1.48), 10일 째 2.20(1.51)이었다. AZALEA 연구는 급성 천식 악화 치료에 Azithromycin을 사용하는 것이 통계적으로나 임상적으로 유의미한 이점이 없다고 결론지었다.
응급 치료 시설에서 퇴원하기 전, 환자는 치료에 대한 반응이나 치료의 부족 여부를 모니터링해야 한다. 치료에 대한 좋은 반응은 일반적으로 더 이상 SABA가 필요하지 않고, PEFR이 개인 최고 기록이나 예측치의 60%~80%를 나타내거나, 실내 공기 중 산소 포화도가 94%를 초과하는 경우로 정의한다. 또한, 환자의 퇴원약(home medication)을 평가하고 적절하게 변경해야 한다. 모든 환자는 퇴원 전에 완화제(reliever)와 조절제(controller), 5~7일 동안의 경구 스테로이드 제제를 처방받아야 하며, 이에 대한 적절한 교육을 받아야 한다. 또한, 2~7일 내에 다음 진료 방문이 이뤄지도록 예약을 한 후 퇴원해야 한다. 또한 향후 악화 증상의 발생을 예방하기 위한 교육도 제공되어야 한다. 악화를 방지하기 위해 유발인자(trigger)를 최대한 피해야 하며, 올바른 복약방법을 실천하며, 흡입기를 적절하게 사용해야 한다.
천식 환자의 COVID-19 관리 (Covid-19 in Asthma Patient)
COVID-19 팬데믹이 최고조에 달했던 2020년과 2021년에 많은 국가에서 천식 악화 건수가 감소했다. 정확한 이유는 알려지지 않았지만, 사회적 거리두기, 손씻기 강화 등 특정 공중보건 조치가 영향을 미쳤을 수 있다고 생각된다. 바이러스 감염은 천식 악화의 원인 중 하나이며, 많은 사람들이 이러한 공중 보건 조치를 시행하면서 호흡기 관련 질환의 유병률이 전체적으로 감소했다.
2022 GINA 가이드라인에 따르면, 천식 증상이 잘 조절되거나 경증~중등도 증상의 천식을 앓고 있는 환자는 COVID-19로 인한 사망이나 COVID-19 관련 사망 위험이 높지 않았다. 연구에 따르면, 천식 증상이 잘 조절되는 환자의 경우 COVID-19 관련 사망 위험이 높지는 않지만, 최근 경구용 코르티코스테로이드(OCS)를 복용한 환자의 사망 위험이 증가한 것으로 나타났다. 천식 환자가 중증 감염을 예방하기 위해 증상이 잘 조절되는 상태를 유지하고, 악화 위험성을 줄이며, 경구 스테로이드 복용의 필요성을 최소화시키는 것이 중요하다.
미국 내 다기관, 전향적 코호트 연구에 따르면, 천식 유지 요법에 ICS를 사용할 경우 COVID-19의 심각한 증상 발생을 예방할 수 있는 것으로 나타났다. 천식이나 COPD를 앓고 있거나, 두 질병을 모두 앓고 있는 환자 중 코로나 검사에서 양성을 보인 환자들이 연구에 참여하였다. 연구에 참여한 환자들은 16세 미만, 16~49세, 50세 이상을 기준으로 계층화되었다. 참여 환자 수는 총 75,463명이었고, 천식이 있는 환자군이 천식이 없는 환자군에 비해 중환자 치료(critical care)를 받을 가능성이 훨씬 더 높았다. (16~49세 환자: adjusted odds ratio [OR] 1.20 [95% CI 1.05-1.37]; P = .0080; 50세 이상 환자: adjusted odds ratio [OR] 1.17[1.08-1.27], P <.0001). 50세 이상 환자 중 입원 후 2주 이내에 ICS를 사용한 환자들은 호흡기 기저 질환이 없는 환자에 비해 사망률이 감소한 것과 관련이 있었다.
2022 GINA 가이드라인에서는 천식 환자에게서 COVID-19가 의심되거나 확인된 경우, 의료 전문가 및 기타 인력에게 바이러스가 전파될 위험을 줄이기 위해 가능한 네뷸라이저(nebulizer) 사용을 피할 것을 권고한다. 급성의 중증 천식 환자를 제외하고 천식과 COVID-19를 앓고 있는 모든 환자들은 기관지 확장제로 정량 흡입기(MDI)와 스페이서(spacer)를 사용하여 투여하는 것이 바람직하다. 필요 시, 흡입되는 약물의 양을 늘리기 위해 스페이서에 마스크를 추가할 수 있다. 또한 전염 위험을 최소화하기 위해 폐활량측정기(spirometry)나 최대 호기 유속 측정기(PFER)에 인라인 필터(in-line filter)를 사용할 수 있다. 위생 관리나 개인 보호 장비를 사용 시 의료 서비스 제공자와 간병인은 현지 지침을 따라야 한다.
Nirmatrelvir/ritonavir (팍스로비드)와 molnupiravir은 동반 질환으로 인해 심각하게 아플 가능성이 있는 경증 또는 중등도의 COVID-19를 치료하는 데 사용되는 항바이러스제이다. 동반 질환의 예로는 천식, COPD, 심장병 또는 면역체계 저하 등이 있다. Nirmatrelvir/ritonavir은 여러 가지 약물 간 상호 작용이 있다. 이 중 천식 관리와 관련된 약물에는 LABA 및 흡입/전신 스테로이드 제제가 포함된다. LABA 중 Salmeterol은 심혈관 부작용 위험 증가로 인해 투여를 보류해야 할 수 있다. Nirmatrelvir/ritonavir와 함께 스테로이드를 복용하면 환자의 부신 기능이 억제되거나 쿠싱 증후군(Cushing syndrome)의 위험이 높아질 수 있다. Nirmatrelvir/ritonavir의 단기 치료(5일)는 이익이 잠재적 위험보다 클 수 있지만, 천식과 활성 COVID-19 감염에 대해 위험도와 이점을 각각 비교 평가해야 한다. COVID-19 치료를 위해 입원 환자에게 사용되는 약물에는 baricitinib, dexamethasone, remdesivir, sarilumab, tocilizumab, tofacitinib citrate가 있다. 이 약물들은 천식 약물인 budesonide-formoterol이나 albuterol과 상호작용하지 않는다.
약사의 역할 (Role of the Pharmacist)
약사는 환자에게 약물의 사용법과 부작용에 대해 교육을 제공해야 한다. 특히 천식 환자에게 악화 위험을 줄이기 위해 흡입기의 적절한 사용 방법에 대해 조언하는 것이 중요하다. 흡입기 사용이 어려운 환자의 경우 MDI와 함께 spacer를 사용하는 것이 권장된다. 여러 흡입기를 사용하는 경우 흡입기의 사용 순서가 중요하므로, 약사는 환자에게 흡입기의 사용 순서에 관해 설명해야 한다. 기관지 확장제는 ICS보다 빠르게 작용하기 때문에 ICS보다 먼저 투여해야 하며, 기관지가 확장되어 ICS가 폐 깊숙이 이동할 수 있다. 약사는 환자에게 흡입기 사용 후 다른 흡입기를 사용할 때까지 60초를 기다리도록 조언해야 한다.
또한, 천식 환자는 구조용 흡입기(rescue inhaler)의 남용으로 인한 부작용에 대해 교육을 받아야 한다. SABA를 너무 자주 사용하면 초조함(nervousness), 떨림(tremor), 빈맥, 심장 두근거림(heart palpitations)이 발생할 수 있다. 환자가 구조 흡입기(rescue inhaler)를 자주 사용한다는 것은 약물 유지 요법(maintenance therapy)이 조정될 필요가 있다는 신호이다. 또한 약사는 ICS를 사용하는 환자에게 아구창(thrush)으로 알려진 곰팡이 감염을 예방하기 위해, ICS 사용 후 입을 물로 헹군 후 뱉어내도록 설명해야 한다.
약사는 환자의 백신 투여를 관리하고 상담하는 데 중요한 역할을 한다. CDC는 천식의 여부와 관계없이 6개월 이상의 연령의 모든 환자들이 2회 또는 3회 맞는 1차 접종과 부스터 접종을 포함하여 COVID-19 예방접종을 완료할 것을 권장한다. 또한 CDC는 6개월 이상의 모든 환자들이 매해 인플루엔자 백신을 맞도록 권고해야 하며, 특히 천식으로 고생하고 있는 환자의 경우 백신을 맞아야 한다. 환자가 최근에 맞아야 할 백신을 접종하지 않았거나 접종해야 하는 백신에 대해 궁금해 하는 경우, 약사는 이에 대해 교육하고, 투여 계획을 관리하며, 투여 이후 겪을 수 있는 부작용에 대해 환자에게 설명해야 한다.
결론
질병의 심각도 구분과 상관없이, 천식에 대한 1차 치료법은 ICS-formoterol 흡입제제이다. 복용량과 빈도는 환자 개인의 필요성에 따라 조절되어야 하며, 중증의 천식 악화 증상을 겪는 환자에게는 짧은 기간 동안의 경구 스테로이드 제제를 사용해야 한다. 모든 천식 환자는 증상이 악화될 경우 조절제와 완화제 약물의 양을 늘리도록 개인 맞춤 천식 관리 계획(action plan)을 서면으로 제공받아야 한다.
CDC에 따르면 중등도에서 중증 또는 증상이 잘 조절되지 않는 천식 환자는 COVID-19로 인해 입원할 가능성이 더 높다고 한다. 여러 연구들에서, 증상이 잘 조절되지 않는 환자나 경증~중등증의 천식 환자들이 COVID-19 감염으로 인해 병원에 입원할 위험이 증가하지는 않는 것으로 나타났다. 모든 환자들(특히, 천식과 같은 기저질환이 있는 환자)은 부스터 접종을 포함한 COVID-19 백신, 매해 인플루엔자 백신 접종을 완료해야 한다. 약사는 환자에게 흡입기의 사용 방법에 대해 교육하고, 약물 요법 준수를 강화하며, 접종해야 하는 백신을 투여 완료하고, 약물의 잡재적인 부작용이나 약물 상호작용에 대해 상담할 수 있다.
※ 해당 기사는 U.S.Pharmacist 2023년도 7월호 기사를 번역 & 의역한 것으로, 기사 내 설명된 의료 체계와 약사의 역할이 국내와 다를 수 있음을 안내드립니다.